Makalah Aritmia

ARITMIA VENTRIKEL

A.   Definisi

Gangguan irama jantung atau aritmia merupakan komplikasi yang sering terjadi pada infark miokardium. Aritmia atau disritmia adalah perubahan pada frekuensi dan irama janung yang disebabkan oleh konduksi elektrolit abnormal atau otomatis (Doenges, 1999).                     Gangguan irama jantung tidak hanya terbatas pada iregularitas denyut jantung tapi juga termasuk gangguan kecepatan denyut dan konduksi (Hanafi, 1996).

B.   Etiologi

            Penyebab dasar suatu aritmia sering sulit dikenali, tetapi tidak beberapa faktor aritmogenik berikut ini dapat menjadi perhatian :

1.      Hipoksia : miokardium yang kekurangan oksigen menjadi iritabel

2.      Iskemia : infark miokardium dan angina menjadi pencetus

3.      Stimulasi simpati : menguatnya tonus otot karena penyebab apapun

4.      Obat-obatan : efek pemberian obat-obatan digitalis atau bahkan obat-obat anti artimia sendiri

5.      Gangguan elektrolit : ketidakseimbangan kaliumn kalsium dan magnesium

6.      Regangan (stretch) : hipertrofi ventrikel

Etiologi aritmia jantung dalam garis besarnya dapat disebabkan oleh :

1.      Peradangan jantung, misalnya demam rematik, peradangan miokard (miokarditis karena   infeksi).

2.       Gangguan sirkulasi koroner (arterosklerosis koroner atau spasme arteri koroner), misalnya iskemia miokard, infark miokard.

3.      Karena obat (intoksikasi) antara lain oleh digitalis, quinidin dan obat-obat anti aritmia lainnya.

4.      Gangguan keseimbangan elektrolit (hiperkalemia, hipokalemia).

5.      Gangguan pada pengaturan susunan saraf otonom yang mempengaruhi kerja dan irama jantung.

6.       Gangguan metabolik (asidosis, alkalosis).

7.      Gangguan endokrin (hipertiroidisme, hipotiroidisme).

8.      Gangguan irama jantung karena kardiomiopati atau tumor jantung.

9.      Gangguan irama jantung karena penyakit degenerasi (fibrosis sistem konduksi jantung).

C.   Macam – Macam Aritmia

1.      Sinus Takikardi

Meningkatnya aktifitas nodus sinus, gambaran yang penting pada ECG adalah : laju gelombang lebih dari 100 X per menit, irama teratur dan ada gelombang P tegak disandapan I,II dan aVF.

2.       Sinus bradikardi

Penurunan laju depolarisasi atrim. Gambaran yang terpenting pada ECG adalah laju kurang dari 60 permenit, irama teratur, gelombang p tgak disandapan I,II dan aVF.

3.       Komplek atrium premature

Impul listrik yang berasal di atrium tetapi di luar nodus sinus menyebabkan kompleks atrium prematur, timbulnya sebelu denyut sinus berikutnya. Gambaran ECG menunjukan irama tidak teratur, terlihat gelombang P yang berbeda bentuknya dengan gelombang P berikutnya.

4.      Takikardi Atrium

Suatu episode takikardi atrium biasanya diawali oleh suatu kompleks atrium prematur sehingga terjadi reentri pada tingkat nodus AV.

5.       Fluter atrium.

Kelainan ini karena reentri pada tingkat atrium. Depolarisasi atrium cept dan teratur, dan gambarannya terlihat terbalik disandapan II,III dan atau aVF seperti gambaran gigi gergaji.

6.       Fibrilasi atrium

Fibrilasi atrium bisa tibul dari fokus ektopik ganda dan atau daerah reentri multipel. Aktifitas atrium sangat cepat.sindrom sinus sakit.

7.       Komplek jungsional premature

8.       Irama jungsional

9.       Takikardi ventrikuler

D.   Klasifikasi

Jenis-jenis aritmia ventrikel

1.      Ventrikel ekstrasistol (VES,PVB,PVC)

2.      Ventrikel takikardi (VT)

3.      Ventrikel fibrilasi (VF)

E.   Patofisiologi

Supraventrikuler Takikardi (SVT) terjadi karena adanya faktor re-entri impuls pada SA node/atrium. Tekanan karotid dan manuver valsava dapat memperlambat denyut jantung. SVT dapat diketahui dengan perubahan gelombang P :

Ø  50 % terjadi gelombang P menghilang dan terbenam dalam QRS atau retrograde gelombang.

Ø  10-30% terjadi anterograde atau polimorf gelombamg P, re-entri pada AV node.

Ø  5-10% terdapat re-entri SA node yaitu intra arterial re-entri yang ditandai dengan gelombang P arterograde.

Ø  Sisanya adalah intra arterial re-entri ditandai dengan bifasik gelombang P.

F.    Pemeriksaan diagnostik

Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan fisik umum dan khusus pada jantung. Sebelum melakukan pemeriksaan fisik khusus pada jantung, maka penting terlebih dahulu melihat pasien secara keseluruhan/keadaan umum termasuk mengukur tekanan darah, denyut nadi, suhu badan dan frekuensi pernafasan.

Keadaan umum secara keseluruhan yang perlu dilihat adalah : Bentuk tubuh gemuk/kurus, anemis, sianosis, sesak nafas,  keringat dingin, muka sembab, oedem kelopak mata, asites,  bengkak tungkai/pergelangan kaki, clubbing ujung jari-jari tangan

Pada pasien khususnya penyakit jantung amat penting melakukan pemeriksaan nadi adalah :Kecepatan/menit, kuat/lemah (besar/kecil), teratur atau tidak, isi setiap denyut sama kuat atau tidak.

1.      Inspeksi

Lihat dan perhatikan impuls dari iktus kordis, mudah terlihat pada pasien yang kurus dan tidak terlihat pada pasien yang gemuk atau emfisema pulmonum. Yang perlu diperhatikan adalah Titik Impuls Maksimum (Point of Maximum Impulse). Normalnya berada pada ruang intercostals V pada garis midklavikular kiri. Apabila impuls maksimum ini bergeser ke kiri berarti ada pembesaran jantung kiri atau jantung terdorong atau tertarik kekiri.

2.      Palpasi

Palpasi dapat mengetahui dan mengenal ukuran jantung dan denyut jantung. Point of Maximum Impuls dipalpasi untuk mengetahui getaran yang terjadi ketika darah mengalir melalui katup yang menyempit atau mengalami gangguan.

3.      Perkusi

Dengan posisi pasien tetap berbaring/terlentang kita lakukan pemeriksaan perkusi. Tujuannya adalah untuk menentukan batas jantung (batas atas kanan kiri). Teknik perkusi menuntut penguasaan teknik dan pengalaman, diperlukan keterampilan khusus. Pemeriksa harus mengetahui tentang apa yang disebut sonor, redup dan timpani.

4.      Auskultasi

Pemeriksaan auskultasi untuk menentukan denyut jantung, irama jantung, bunyi jantung, murmur dan gesekan (rub). Bunyi jantung perlu dinilai kualitas dan frekuensinya. Bunyi jantung merupakan refleksi dari membuka dan menutupnya katup dan terdengar di titik spesifik dari dinding dada.

ü  Bunyi jantung I (S1) dihasilkan oleh penutupan katup atrioventrikuler (mitral dan trikuspidalis).

ü  Bunyi jantung II (S2) disebabkan oleh penutupan katup semilunar (aorta dan pulmonal).

ü  Bunyi jantung III (S3) merupakan pantulan vibrasi ventrikuler dihasilkan oleh pengisian ventrikel ketika diastole dan mengikuti S2.

ü  Bunyi jantung IV (S4) disebabkan oleh tahanan untuk mengisi ventrikel pada diastole yang lambat karena meningkatnya tekanan diastole ventrikel atau lemahnya penggelembungan ventrikel.

G.  Pemeriksaan Penunjang

1.      EKG                     : Menunjukkan pola cedera iskemik dan gangguan konduksi.Menyatakan tipe/sumber disritmia dan efek ketidakseimbangan elektrolit dan obat jantung.

2.      Monitor Holter    : Gambaran EKG (24 jam) mungkin diperlukan untuk menentukan dimana disritmia disebabkan oleh gejala khusus bila pasien aktif (di rumah/kerja). Juga dapat digunakan untuk mengevaluasi fungsi pacu jantung/efek obat antidisritmia.

3.      Foto dada             : Dapat menunjukkanpembesaran bayangan jantung sehubungan dengan disfungsi ventrikel atau katup.

4.      Skan pencitraan miokardia : dapat menunjukkan aea iskemik/kerusakan miokard yang dapat mempengaruhi konduksi normal atau mengganggu gerakan dinding dan kemampuan pompa.

5.      Tes stres latihan   : dapat dilakukan utnnuk mendemonstrasikan latihan yang menyebabkan disritmia.

6.      Elektrolit              : Peningkatan atau penurunan kalium, kalsium dan magnesium dapat mnenyebabkan disritmia.

7.      Pemeriksaan obat            : Dapat menyatakan toksisitas obat jantung, adanya obat jalanan atau dugaan interaksi obat contoh digitalis, quinidin.

8.      Pemeriksaan tiroid          : peningkatan atau penururnan kadar tiroid serum dapat menyebabkan.meningkatkan disritmia.

9.      Laju sedimentasi : Penignggian dapat menunukkan proses inflamasi akut contoh endokarditis sebagai faktor pencetus disritmia.

10.  GDA/nadi oksimetri        : Hipoksemia dapat menyebabkan/mengeksaserbasi disritmia.

H.  Penatalaksanaan

a.       Terapi Medis

Obat-obat antiaritmia dibagi 4 kelas yaitu :

1.      Antiaritmia Kelas 1 : Sodium Channel Blocker

a)      Kelas 1 A

ü  Quinidin : adalah obat yang digunakan dalam terapi pemeliharaan untuk mencegah berulangnya atrial fibrilasi atau flukter.

ü  Procainamide : untuk ventrikel ekstra sistol atrial fibrilasi dan aritmia yang menyertai anestesi.

ü  Dyspiramide : untuk SVT akut dan berulang.

b)      Kelas 1 B

ü  Lignocain : untuk aritmia ventrikel akibat iskemia miokard, ventrikel takikardia.

ü  Mexiletine : untuk aritmia ventrikel dan VT.

c)      Kelas 1 C

ü  Flecainide : untuk ventrikel ektopik dan takikardi.

2.      Antiaritmia Kelas 2 (Beta Adrenergik Blokade)

ü  Atenol, Metroprolol, Propanolol : indikasi aritmia jantung, angina pektoris dan hipertensi.

3.      Antiaritmia Kelas 3 (Prolong Repolarisation)

ü  Amiodarone, indikasi VT, SVT berulang.

4.      Antiaritmia Kelas 4 (Calsium Channel Blocker)

ü  Verapamil, indikasi Supraventrikular aritmia.

b.      Terapi Mekanis

1.      Kardioversi : Mencakup pemakaian arus listrik untuk menghentikan disritmia yang memiliki kompleks GRS, biasanya merupakan prosedur elektif.

2.      Defibrilasi : kardioversi asinkronis yang digunakan pda keadaan gawat darurat.

3.       Defibrilator Kardioverter Implantabel : suatu alat untuk mendeteksi dan mengakhiri episode takikardi ventrikel yang mengancam jiwa atau pada pasien yang resiko mengalami fibrilasi ventrikel.

4.      Terapi Pacemaker : Alat listrik yang mampu menghasilkan stimulus listrik berulang ke otot jantung untuk mengontrol frekuensi jantung.

ASUHAN KEPERAWATAN

1.     PENGKAJIAN

a.  Riwayat Penyakit

ü Faktor resiko keluarga, contoh ; penyakit jantung, stroke, hipertensi.

ü Riwayat IM sebelumnya (disritmia), kardiomiopati, GJK, penyakit jantung, hipertensi.

ü Penggunaan obat digitalis, quinidin dan obat antiaritmia lainnya kemungkinan untuk terjadinya intoksikasi.

ü Kondisi psikososial.

b.      Pengkajian Fisik

ü  Aktivitas               : Kelelahan umum..

ü  Sirkulasi                : Perubahan TD (hipertensi atau hipotensi); nadi mungkin tidak teratur, defisit nadi, bunyi jantung  irama tak teratur, bunyi ekstra, denyut menurun, warna kulit dan kelembaban berubah, missal; pucat sianosis, berkeringat, edema, haluaran urine menurun bila curah jantung menurun berat.

ü  Integritas Ego       : Perasaan gugup, perasaan terancam, cemas, takut, menolak, marah, gelisah, menangis.

ü  Makanan/Cairan    : Hilang nafsu makan, anoreksia, tidak toleran terhadap makanan, mual muntah, perubahan berat badan, perubahan kelembaban kulit.

ü  Neurosensori : Pusing, berdenyut, sakit kepala, disorientasi,
bingung, letargi, perubahan pupil.

ü  Nyeri/Ketidaknyamanan : Nyeri dada ringan sampai berat, dapat hilang atau
tidak dengan obat antiangina, gelisah.

ü  Pernafasan             : Penyakit paru kronis, nafas pendek, batuk, perubahan kecepatan/kedalaman pernafasan, bunyi nafas tambahan (krekels, ronki, mengi) mungkin ada menunjukkan komplikasi pernafasan seperti pada gagal jantung kiri (edema paru) atau fenomena tromboembolitik pulmonal, hemoptisis.

2.     DATA FOKUS

Kasus :

     Pasien Tn. Dj, 27 tahun, dirawat diruang perawatan CCU (coronary care unit) dengan gangguan irama jantung. Pada pengkajian gambaran EKG, irama dasar sinus rhtym tetapi kadang-kadang muncul gambaran ventrikel ekstra sistol dan ventrikel takikardi. Pada riwayat penyakit, pasien pernah dirawat dengan masalah yang sama dan elektrolyt imbalance. Hasil pemeriksaan kalium : 1,8 mmol/L, Na : 134 mmol/l, Clorida : 100mmol/l.

Data Subjektif	Data Objektif
- Pasien mengeluh pusing yang disertai pingsan (sinkop) - Pasien mengatakan kaki dan tangannya dingin dan berkeringat - Pasien cepat lelah dan sesak nafas	- Denyutan nadi lemah - Hemodinamik (peredaran darah) menurun - Sianosis - TD : 100/60 mmHg - EKG : Ventrikel extrasistol - Kalium : 1,8 mmol/L - Na : 134 mmol/l - Clorida : 100 mmol/l

3.     ANALISA DATA

NO	Data Fokus	Problem	Etiologi
1. 2. 3.	DS : - Pasien mengeluh pusing yang disertai pingsan (sinkop) - Pasien mengatakan kaki dan tangannya dingin dan berkeringat DO : - Denyutan nadi lemah - Hemodinamik (peredaran darah) menurun - Sianosis - TD : 100/60 mmHg - EKG : Ventrikel extrasistol DS : - Pasien mengeluh pusing yang disertai pingsan (sinkop) - Pasien cepat lelah dan sesak nafas DO : - Denyutan nadi lemah - Hemodinamik (peredaran darah) menurun - TD : 100/60 mmHg - EKG : Ventrikel extrasistol - Kalium : 1,8 mmol/L - Na : 134mmol/l - Clorida : 100 mmol/l                                                     DS : - Pasien mengeluh pusing yang disertai pingsan (sinkop) - Pasien cepat lelah dan sesak nafas DO : - Denyutan nadi lemah - Hemodinamik (peredaran darah) menurun - TD : 100/60 mmHg - EKG : Ventrikel extrasistol - Kalium : 1,8 mmol/L - Na : 134mmol/l - Clorida : 100 mmol/l	Penurunan curah jantung Gangguan keseimbangan elektrolit Intoleransi aktifitas	Kelistrikan jantung Kurangnya keseimbangan Kalium Kekurangan suplai oksigen (O2)

4.     DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO	Diagnosa Keperawatan	Tanggal ditemukan	Tanggal teratasi
1. 2. 3.	Penurunan curah jantung b.d kelistrikan jantung Gangguan keseimbangan elektrolit b.d kurangnya keseimbangan kalium Intoleransi aktivitas b.d kurangnya suplai oksigen (O2)	25/ 9 / 2012 25 / 9 / 2012 25/ 9/ 2012	25/ 9 / 2012 26 / 9/ 2012 26 / 9 / 2012

5.     INTERVENSI

NO	Tanggal	Tujuan dan kriteria hasil	Intervensi keperawatan
1. 2. 3.	25/ 9 / 2012 25 / 9 / 2012 25 / 9 / 2012	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam masalah penurunan curah jantung sudah teratasi dengan criteria hasil : 1.      Mempertahankan/meningkatkan curah jantung adekuat yang dibuktikan oleh TD/nadi dalamrentang normal, haluaran urin adekuat, nadi teraba sama, status mental biasa 2.      Menunjukkan penurunan frekuensi/tak adanya disritmia 3.      Berpartisipasi dalam aktivitas yang menurunkan kerja miokardia       Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam masalah gangguan keseimbangan cairan sudah teratasi dengan criteria hasil : - Volume stabil keseimbangan elektrolit Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam masalah intoleransi aktivitas sudah teratasi dengan criteria hasil : -  Klien akan berpartisipasi pada aktivitas yang diinginkan. - Memenuhi perawatan diri sendiri. - Mencapai peningkatan toleransi aktivitas yang dapat diukur, dibuktikan oleh menurunnya kelemahan dan kelelahan.	1. Raba nadi (radial, femoral, dorsalis pedis) catat frekuensi, keteraturan, amplitudo dan simetris. Rasional : untuk mengetahui nadi 2.                                                                                  2. Auskultasi bunyi jantung, catat frekuensi, irama. Catat adanya denyut jantung ekstra,penurunan nadi. Rasional  : untuk mengetahui tekanan nadi dan frekuensi jantung 3. Kaji kulit terhadap pucat dan sianosis. Rasional : Pucat menunjukkan menurunnya perfusi perifer sekunder terhadap tidak adekuatnya curah jantung, vasokontriksi dan anemia. -Monitor pengeluaran urin, catat jumlah, konsentrasi , dan warna Rasional : untuk mengetahui jumlah pengeluaran urine setiap hari -Ukur keseimbangan cairan masuk dan keluar dalam 24 jam Rasional : untuk mengetahui keseimbangan cairan yang masuk ke dalam dan cairan yang keluar - Beri terapi oksigen Rasional : agar kebutuhan oksigen terpenuhi - Anjurkan pasien untuk mengindari aktifitas yang berlebihan Rasional : untuk mengurangi kebutuhan oksigen yang berlebihan.

6.     IMPLEMENTASI

NO	Tanggal	Diagnosa	Implementasi Keperawatan
1. 2. 3.	25 / 9 / 2012 25  / 9 / 2012 25 / 9 / 2012	I II III	Jam 08.00 1.              meraba nadi (radial, femoral, dorsalis pedis) catat frekuensi, keteraturan, amplitudo dan simetris. 2.              Auskultasi bunyi jantung, catat frekuensi, irama. Catat adanya denyut jantung ekstra,penurunan nadi. 3.              Pantau tanda vital dan kaji keadekuatan curah jantung Jam 08.00 1.      Monitor pengeluaran urin, catat jumlah, konsentrasi , dan warna 2.      Mengukur keseimbangan cairan masuk dan keluar dalam 24 jam Jam 08.00 1.      Memberikan terapi oksigen 2.      Menganjurkan pasien untuk mengindari aktifitas yang berlebihan

7.     EVALUASI

NO	Tanggal	S.O.A.P	Paraf dan nama jelas
1. 2. 3.	25 / 9 / 2012 25 / 9/ 2012 25 / 9 / 2012	S: pasien sudah tidak mengeluh pusing O: TD :120/80 mmHg EKG sinus rhtym A: Tujuan tercapai masalah resiko gangguan penurunan curah jantung sudah teratasi P: Intervensi dihentikan S : Pasien sudah tidak merasa dingin O: TD : 120/80 mmHg A:Masalah gangguan keseimbangan elektrolit sudah teratasi P:Intervensi dihentikan S: Klien sudah sehat O: Natrium normal : 135-145 mEq/L Kalium normal :3,5- 5,5 mmol/l Cloridanormal : 22-26mEq/L A: Masalah sudah teratasi kurangnya suplai oksigen P: Intervensi dihentikan

Aspek Legal Etik Keperawatan

               Etika berkenaan dengan pengkajian kehidupan moral secara sistematis dan dirancang untuk melihat apa yang harus dikerjakan, apa yang harus dipertimbangkan sebelum tindakan tersebut dilakukan, dan ini menjadi acuan untuk melihat suatu tindakan benar atau salah secara moral. Terdapat beberapa prinsip etik dalam pelayanan kesehatan dan keperawatan yaitu : 

1.      Otonomi (Penentuan Pilihan)

Prinsip otonomi didasarkan pada keyakinan bahwa individu mampu berpikir logis dan memutuskan. Orang dewasa dianggap kompeten dan memiliki kekuatan membuat keputusan sendiri, memilih dan memiliki berbagai keputusan atau pilihan yang dihargai. Prinsip otonomi ini adalah bentuk respek terhadap seseorang, juga dipandang sebagai persetujuan tidak memaksa dan bertindak secara rasional.

Otonomi merupakan hak kemandirian dan kebebasan individu yang menuntut pembedaan diri. Praktek professional merefleksikan otonomi saat perawat menghargai hak-hak pasien dalam membuat keputusan tentang perawatan dirinya.

2.      Benefisiensi (Do Good)

Benefisiensi berarti hanya mengerjakan sesuatu yang baik. Kebaikan juga memerlukan pencegahan dari kesalahan atau kejahatan, penghapusan kesalahan atau kejahatan dan peningkatan kebaikan oleh diri dan orang lain. Kadang-kadang dalam situasi pelayanan kesehatan kebaikan menjadi konflik dengan otonomi.

3.      Keadilan (Justice)

Prinsip keadilan dibutuhkan untuk terapi yang sama dan adil terhadap orang lain yang menjunjung prinsip-prinsip moral, legal dan kemanusiaan. Nilai ini direfleksikan dalam praktek professional ketika perawat bekerja untuk terapi yang benar sesuai hokum, standar praktek dan keyakinan yang benar untuk memperoleh kualitas pelayanan kesehatan.

4.      Nonmalefisien( Do no harm)

Prinsip ini berarti segala tindakan yang dilakukan pada klien tidak menimbulkan bahaya / cedera secara fisik dan psikologik.

5.      Veracity (Kejujuran)

Prinsip veracity berarti penuh dengan kebenaran. Nilai ini diperlukan oleh pemberi layanan kesehatan untuk menyampaikan kebenaran pada setiap pasien dan untuk meyakinkan bahwa pasien sangat mengerti. Prinsip veracity berhubungan dengan kemampuan seseorang untuk mengatakan kebenaran.

6.      Fidelity

Prinsip ini membutuhkan individu untuk menghargai janji dan komitmennya terhadap orang lain. Perawat setia pada komitmennya dan mentapi janji serta menyimpan rahasia pasien. Ketaatan, kesetiaan adalah kewajiban seseorang untuk mempertahankan komitmen yang dibuatnya.

Kesetiaan itu menggambarkan kepatuhan perawat terhadap kode etik yang menyatakan bahwa tanggung jawab dasar dari perawat adalah untuk meningkatkan kesehatan, mencegah penyakit, memulihkan kesehatan dan meminimalkan penderitaan.

7.      Kerahasiaan (Confidentiality)

Aturan dalam prinsip kerahasiaan ini adalah bahwa informasi tentang klien harus dijaga privasi-nya. Apa yang terdapat dalam dokumen catatan kesehatan klien hanya boleh dibaca dalam rangka pengobatan klien. Tak ada satu orangpun dapat memperoleh informasi tersebut kecuali jika diijinkan oleh klien dengan bukti persetujuannya. Diskusi tentang klien diluar area pelayanan, menyampaikannya pada teman atau keluarga tentang klien dengan tenaga kesehatan  lain harus dicegah.

8.      Akuntabilitas (Accountability)

Prinsip ini berhubungan erat dengan fidelity yang berarti bahwa tanggung jawab pasti pada setiap tindakan dan dapat digunakan untuk menilai orang lain. Akuntabilitas merupakan standar pasti yang mana tindakan seorang profesional dapat dinilai dalam situasi yang tidak jelas atau tanpa terkecuali.

               Ke-delapan prinsip terebut harus senantiasa menjadi pertimbangan dalam pengambilan keputusan dengan klien yang skabies : apakah otonomi klien dihargai, bila klien Tn.JR menginginkan perawatan dilakukan oleh keluarganya, maka kita izinkan asalakan sebelumnya keluarga klien harus diberikan pengarahan tentang perawatan klien. Apakah keputusan ini mencegah konsekuensi bahaya? Apakah tindakan ini bermanfaat, untuk siapa; apakah keputusan ini adil dalam pemberian perawatan, perawat tidak boleh membeda-bedakan klien dari status sosialnya tetapi melihat dari penting atau tidaknya pemberian perawatan untuk klien tersebut. Untuk alasan moral, hak-hak klien harus dihargai dan dilindungi. Hak-hak tersebut menyangkut kehidupan, kebahagiaan, kebebasan, privacy, self-determination, perlakuan adil dan integritas diri,

DAFTAR PUSTAKA                                                  

Rokhaeni. Heni.dkk .2001.Keperawatan kardiovaskuler.Jakarta.Bidang Pendidikan dan pelatihan

Talbot.Laura A.dkk.2005.Pengkajian Perawatan Kritis.Jakarta.EGC

Doenges, Marylin E.,dkk. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC